Fonte: Jaber L, e cols.Clin Pediat; 27:491-494


Os resultados deste estudo de Jaber e cols. embora sugestivos, precisam ser confirmados em amostra ampliada.


Em contraste com os resultados de Jaber em Israel, Davidson não encontrou aumento de sensibilidade num estudo tipo caso-controle conduzido entre os esquimós e população nativa do Alaska.()

 

Foram avaliadas 186 crianças, com idades entre dois e 24 meses, com diagnóstico confirmado bacteriologicamente de doença invasiva (meningite, pneumonia, septicemia/bacteremia, artrite, celulite ou epiglotite) por Haemophilus influenzae tipo b (124) ou Streptococcus pneumoniae (62). O estudo foi realizado no Alasca, sendo incluídas apenas crianças de origem esquimó, índia ou aleúte [os aleútes são um povo nativo das ilhas Aleútas (noroeste da América do Norte) e de certas partes do Alasca].


A primeira parte do estudo utilizou a metodologia de caso-controle. Para cada caso foi escolhido um controle, pareado por sexo, idade, local de residência e número de doses de DPT recebidas. Para comparar os intervalos desde a imunização, foi estabelecida uma data de referência para os controles; esta data era o dia em que o controle tinha a mesma idade que o caso pareado por ocasião do diagnóstico de doença invasiva.


Na segunda parte do estudo, foi avaliada a ocorrência de qualquer doença (infecciosa ou não) durante o período de 30 dias antes e depois da administração de 377 doses de DPT, em um subgrupo de crianças (104) cujos prontuários médicos puderam ser analisados. Nos 377 períodos antes da imunização foram diagnosticadas 198 doenças (53%) e nos 377 períodos após a imunização, 162 doenças (43%), o que também não indica risco aumentado de doenças, particularmente doenças infecciosas, após a imunização. A incidência significantemente maior de doenças no período de 30 dias antes das imunizações (p<0,004) se deve, provavelmente, ao fato de que as imunizações habitualmente são adiadas em crianças doentes. A conclusão dos autores deste estudo é que neste estudo não foi demonstrada qualquer relação consistente entre imunização com DPT e suscetibilidade a doenças infecciosas.

 

Tabela 2 - Doenças antes e após vacinação por DPT ( Alaska - 1990)


 

30 dias antes da vacinação

30 dias após aa vacinação

 

tipo de doença

N

%

N

%

P<

qualquer doença

198

53.0

162

43.0

.004

qualquer doença infecciosa

163

43.0

141

37.0

.084

otite média

78

21.0

70

19.0

.501

outras infec.es respiratorias

77

20.0

65

17.0

.285

temp >38o. C

50

13.0

46

12.0

.724

hospitalização

11

3.0

7

2.0

.424

Fonte: Davidson Am J Dis C 1991; 145:750-754


Outros estudos apontam para uma susceptibilidade a doenças infecciosas por DPT.(,,,,,) Isto demostra que na literatura médica existe investigações sérias e controvérsias no assunto que precisam de melhor aprofundamento. Uma opinião no entanto é consensual: que os efeitos adversos encontrados não são relevantes em termos de expressão clínica ou taxa de ocorrência a ponto de anular ou comprometer o efeito benéfico da vacina tríplice.


4. Vacinas como BCG e Sarampo só tem indicação para crianças desnutridas não há necessidade de vacinar crianças saudáveis.


Basicamente este é um pensamento comum entre os homeopatas que têm, na sua maioria, pacientes em clínica particular que corresponde a uma faixa de classe média, média-alta da população. Em recente estudo conduzido pela Comissão de Imunização e Homeopatia da AMHB durante o XX Congresso Brasileiro de Homeopatia (Agosto de 1994), apontou a vacina BCG e a vacina contra o Sarampo como as duas vacinas menos indicadas pelos homeopatas. Abordaremos distintamente cada vacina:


1- Vacina BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) - Contra a Tuberculose


O primeiro aspecto a ser esclarecido, que ainda gera resitência ao uso desta vacina, é quanto à sua eficácia. A BCG está na posição paradoxal de ser, ao mesmo tempo, a vacina mais amplamente utilizada e a mais controvertida. Além disso, embora seja a mais antiga das vacinas hoje rotineiramente utilizadas, seu mecanismo de ação ainda não está esclarecido. Um amplo e detalhado estudo de revisão, coordenado pelo Dr. Paul Fine (Epidemiologista do Tropical Hygiene and Medicine of London School), envolveu grande número de pesquisadores para detalhar a metodologia dos 14 maiores estudos de eficácia da BCG conduzidos até hoje. Estes estudos mostram grande variabilidade dos índices de eficácia que se atribuem a diversos fatores como presença de microbactérias atípicas diferentes, cepas distintas do BCG utilizadas basicamente diferenças metodológicas entre estudos prospectivos controlados e retrospectivos, tipo caso-controle e outros detalhes metodológicos.. A conclusão foi de que os estudos com melhor metodologia, "confiáveis", são os que mostram maior eficácia.() Em nosso meio, São Paulo e Belo Horizonte, dois estudos bem conduzidos tipo caso-controle, apontam uma eficácia de 84.5% para meningite tuberculose em São Paulo.() Em Belo Horizonte o risco de meningite tuberculose foi 6,7 vezes maior em crianças controles não vacinadas que nas crianças vacinadas pelo BCG intra-dérmico.() Estudos que não se restringiram à análise de eficácia da meningite tuberculosa, mas, à tuberculose(Tb) em todas as suas formas, demostram eficácia de 81% (74% - 86%) na Noruega, 78% para Tb miliar e 65% Tb pulmonar na Argentina, e aionda 75% para Tb pulmonar em escolares ingleses.(24) Atualmente não restam mais dúvidas quanto à eficácia da BCG contra a tuberculose em suas várias formas, e também contra a lepra.(24)


Para muitos médicos ainda permanece a dúvida: A BCG está bem indicada para crianças desnutridas, e baixa condição sócio econômica. É necessário vacinar crianças eutróficas e bem alimentadas?


Para responder esta pergunta creio que dois fatos são bem elucidativos:


Em 1986 na República Democrática Alemã (RDA-Antiga Alemanha Oriental Comunista), a proporção de tuberculose em crianças era de apenas 0,6% em relação às pessoas com tuberculpse com 15 anos ou mais de idade, enquanto que, antes da vacinação BCG, esta proporção era de 23%. Além disso, houve uma diminuição ainda mais acentuada nas formas graves de tuberculose na infância: desde 1975 não foi notificado nenhum caso de tuberculose miliar e desde 1978 nenhum caso de meningite tuberculosa.


O autor salienta que uma outra prova involuntária do valor da vacinação BCG foi de que a vacinação foi interrompida na República Federal da Alemanha (RFA- Antiga Alemanha Ocidental Capitalista), um país onde os coeficiêntes anuais eram muito semelhantes aos do RDA. Nos primeiros cinco anos após a interrupção da vacinação houve um significativo aumento no número e na gravidade dos casos de tuberculose na RFA, enquanto na RDA, que manteve o seu programa de vacinação BCG, a incidênica continuou a cair.


O atual esquema de vacinação contra a tuberculose na RDA compreende a administração de duas doses de BCG, ao nascimentoe por ocasião da saída da escola, aos 16 anos. ()

 

Outra situação foi na Suécia onde a partir do início da década de 40 adotou-se a prática de vacinar em massa contra a tuberculose. As crianças eram vacinadas no período neonatal, com um reforço aos 14 ou 15 anos. A cobertura vacinal das crianças nascidas entre 1969 e 1974 foi de quase 95%.


Entretanto, em abril de 1975 foi adotada a decisão de interromper a vacinação generalizada dos recém-nascidos. Esta conduta foi adotada em decorrência da alta frequência de lesões osteoarticulares associadas à vacinação BCG (29 casos por 100.000 crianças imunizadas entre 1972 e 1974).


Um estudo foi conduzido para avaliar o impacto da interrupção da vacinação dos recém-nascidos sobre o desenvolvimento de tuberculose em crianças na Suécia. Para isso foi efetuada uma análise dos casos de tuberculose diagnosticados e notificados na Suécia entre 1969 e 1984, incluindo, assim, os 6,25 anos anteriores e os 9,75 posteriores à interrupção da vacinação, que se deu no primeiro dia de abril de 1975.


No final de 1978 o coeficiente de tuberculose por 100.000 crianças-ano (compreendendo basicamente crianças imunizadas com BCG) foi de 0,18. Este mesmo coeficiente passou para 1,28 no final de 1984, envolvendo fundamentalmente crianças não vacinadas. O aumento relativo de tuberculose no grupo de crianças, que em sua maioria, eram não imunizadas, em relação às imunizadas, foi, ao final de 9,75 anos de observação, de 6 vezes que o período vacinal anterior.


Neste sentido é interessante salientar que houve um aumento inesperado de doença ganglionar cervical por micobactérias atípicas após 1975. Assim, no período analisado (1969-1984) foram identificados 173 casos em crianças nascidas em 1975 ou posteriormente, e 3 casos em crianças nascidas entre 1969 e 1974.()

 

Estes dois exemplos demonstram que mesmo crianças em excelentes condições de vida e nutrição adequada estão sujeitas a formas graves da doença e a vacina BCG se coloca ainda como uma medida eficaz de proteção. A vacina BCG está portanto indicada para todas as crianças, salvo as contraindicações previstas nas normas do Programa Nacional de Imunizações, independente de sua condição social ou estado nutricional.


2- Vacina Contra o Sarampo


Embora o sarampo seja considerado uma doença benígna, ainda é responsável por uma mortalidade não negligenciável na Europa e América do Norte, e altamente preocupante no resto do mundo. Da mesma forma que a BCG, a vacina de sarampo é considerada desnecessária para grande número de homeopatas que consideram seus clientes particulares prontos para adoecer e superar esta infecção benígna(10). Entre as complicações ocasionadas pelo sarampo, as mais frequentes são as infecções bacterianas que se seguem à imunodepressão temporária causada pelo sarampo como: pneumonias, otites, meningites bacterianas etc. No entanto, existem complicações sérias com difícil abordagem terapêutica, e dados recentes diponíveis sobre a situação do sarampo na França, são bem elucidativos:


Em 1992 na França, 17 casos de encefalite aguda pós eruptivas foram identificadas no país. A idade média de pacientes era de 10,4 anos (1-24 anos). Após 1980, 189 casos de Pan Encefalite Subaguda Esclerosante (Uma forma lenta de encefalite) foram notificadas no país e colônias. No mesmo período somente 47 casos foram notificados nos Estados Unidos. Estes dados são importantes para mostrar que o sarampo não causa complicações graves somente no terceiro mundo devido a baixas condições sócio eonomicas e nutricionais da população. Mesmo crianças eutróficas podem sofrer repentinamente uma encefalite aguda fatal pelo sarampo, e isto pode ser seguramente previnível.


5. Os efeitos adversos das vacinas são graves e seria melhor a criança ter a doença e ser tratada homeopaticamente.


O evento adverso pós vacinal é caracterizado por algum sinal ou sintoma clínico associado temporalmente à vacinação. Isto se deve ao fato de que na grande maioria das vezes, a relação existente entre estes dois eventos é apenas a relação temporal entre ambos, sem que haja uma associação diagnóstica etiológica causal estabelecida. Estes eventos, na maior parte dos casos são autolimitados e de pouca expressão clínica. De uma maneira geral, já está bem estabelecida a relação risco-benefício para a maioria das vacinas utilizadas atualmente, mais específicamente, as vacinas do esquema básico de vacinação; ou seja, as vacinas contra poliomenite, tétano, difteria, coqueluche, sarampo e a BCG. E a continuidade da indicação de seu uso, demonstra claramente que os benefícios alcançados superam em muito os riscos já documentados.


A mais polêmica de todas as vacinas é a vacina tríplice pela presença do componente pertussis. Três situações ilustram bem a questão da vacina tríplice em locais onde seu uso foi suspenso por decisão governamental como no Japão e Suécia, ou mesmo por uma recusa sitemática de pais e profissionais como na Inglaterra.


No Japão, a vacina pertussis vem sendo usada desde 1949, sem nenhuma notificação de efeitos adversos importantes até 1971. Em 1974 e 75 duas crianças morreram após a vacinação pela DPT, a Síndrome da Morte Súbita do Lactente. A vacina foi então suspensa em 1974, e reintroduzida para crianças não lactentes, entretanto com baixa cobertura a nível de 10%por receio dos pais e profissionais sendo gradativamente melhor aceita. Os dados nos gráficos 2 e 3 mostram a evolução epidemiológica da doença e óbitos naquele país.


GRAFICO 


Este fato motivou os japoneses a serem os pioneiros no desenvolvimento de uma vacina de toxina pertussis purificada, a exemplo da vacina do tétano e difteria, só que por um processo de alta tecnologia de extração e purificação. Hoje esta vacina é chamada de vacina pertussis acelular.()


Durante muito tempo, óbitos por morte súbita (síndrome da morte súbita do lactente), quando associados temporalmente, 24 a 72 horas pós vacinação DPT, eram atribuidos à vacina sendo a causa do óbito. Hoje uma série de estudos já demostraram que esta associação causal não existe, e sim apenas uma relação temporal quando acontece.(,,,)

 

Outra suspeita que durante muito tempo gerou grandes controvérsias sobre o uso da vacina tríplice, sendo a Inglaterra, o cenário principal desta batalha foi a encefalite com lesão cerebral permanente. Resultados contrastantes de vários estudos, aqueceram e mantiveram por longo tempo esta controvérsia . Estudos mais recentes já estabeleceram a dissociação desta relação causal e uma ampla revisão de todos os estudos praticamente encerram a questão até o momento.(,,,,,)

 

Com base nesses dados, a Academia Americana de Pediatria conclui que não está comprovado que a vacina contra a coqueluche causa lesão cerebral. O Comitê Assessor Nacional Canadense e a Associação Pediátrica Britânica chegaram a conclusões semelhantes.()

 

Esses achados reafirmam que é indicado continuar a imunização rotineira de lactentes e crianças contra a coqueluche, de acordo com as recomendações da Academia Americana de Pediatria. O Comitê continuará revendo os dados relevantes a respeito desse importante tópico e recomendações revisadas serão publicadas quando necessário.